Elle n’est indiquée que pour des petites tumeurs, habituellement de moins de 5 cm et isolées sans ganglions tumoraux associés. Elle ne remplace donc pas les techniques de radiothérapie conformationnelle classique mais constitue une arme thérapeutique supplémentaire pour certaines situations cliniques.
Contrairement à la radiothérapie classique, elle est réalisée avec très peu de séances, toujours moins de 10, parfois en séance unique pour laquelle le terme de radiochirurgie est utilisé. Chaque séance délivre une très forte dose entre 6 et parfois jusqu’à 30 Gy, contrairement aux 2 Gy de la radiothérapie classique, en utilisant une multitude de faisceaux convergeant sur la tumeur. La précision de la technique est de l’ordre du millimètre épargnant ainsi les tissus sains.
La radiothérapie en conditions stéréotaxiques peut être réalisée sur des accélérateurs classiques mais adaptés aux conditions stéréotaxiques ou bien sur des machines dédiées à la stéréotaxie comme le cyberknifeR, accélérateur de particule miniaturisé monté sur un bras robotique qui permet de suivre en temps réel les mouvements de la tumeur, notamment ceux générés par la respiration (tracking). Dans certains cas, l'implantation de fiduciels (marqueurs radio-opaques) dans l'organe atteint est nécessaire avant le traitement.
La Radiothérapie Stéréotaxique à L'icm
Dans le service de radiothérapie de l’HEGP, la radiothérapie en conditions stéréotaxiques est très largement utilisée dans les indications suivantes : cancer du poumon et métastases pulmonaires, cancer du foie et métastases hépatiques, cancer du pancréas, récidives localisées des cancers de prostate, métastases cérébrales, métastases osseuses localisées, métastases ganglionnaires abdominopelviennes, métastases de la surrénale et du rein. Elle est éventuellement associée à un traitement par immunothérapie .
Créé à l'université de Stanford dans la fin des années 1990, cette machine est un accélérateur de particule miniaturisé et monté sur un bras robotique. C'est la première et seule machine de radiothérapie stéréotaxique robotisée. Grâce à son système d'imagerie embarqué, elle permet de suivre en temps réel la tumeur, y compris pendant la respiration du patient. Dans certains cas, l'implantation de fiduciels (guide radio-opaques) dans l'organe atteint est nécessaire avant le traitement.
Le TrueBeam STx, issu de la collaboration entre Varian et BrainLab, est une machine polyvalente permettant de réaliser de la radiothérapie intra et extracrânienne grâce à son système d'imagerie embarqué ExacTrac et de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité.En radiothérapie classique, le principe fondamental est de délivrer en plusieurs séances des doses de l’ordre de 40 à 70 grays selon un fractionnement et un étalement donné, en vue de réaliser une destruction sélective d’une lésion tumorale tout en limitant la dose dans les tissus sains avoisinants pour réduire le risque de la toxicité. Le but est de délivrer une dose homogène qui englobe la totalité de la masse tumorale. Lorsqu’une partie même infime des cellules de la lésion échappe à l’irradiation, la récidive est inévitable.
Truebeam Stx Novalis Une Nouvelle Arme Contre Le Cancer
La technique d’irradiation en conditions stéréotaxiques a été initiée en France à l’hôpital Tenon en 1986. L’irradiation en condition stéréotaxiques est utilisée pour traiter de petites lésions crâniennes, comme les malformations arterio-veineuses (MAV), les métastases, les méningiomes, les neurinomes de l’acoustique … avec des doses élevées en quelques séances.
La radiochirurgie, technique apparue dans les années 1950, délivre la dose prescrite en une séance au moyen de multiples portes d’entrée dans un petit volume grâce à une technique de définition spatiale très précise. Le repérage millimétrique des volumes cibles est réalisé dans un cadre invasif fixé sur la tête du patient. A la fois moyen de contention et de repérage, ce cadre permet alors de délivrer de forte dose en fraction unique tout en épargnant les tissus sains environnants.
Il s’agit d’une technique dont l’objectif est la détermination des coordonnées spatiales de la lésion par rapport à un référentiel identique, quel que soit l’acte effectué. Deux techniques sont aujourd’hui disponibles. Une technique de repérage par cadre issue de la neurochirurgie et une technique plus récente par masque associant l’imagerie scanner et IRM ainsi que l’imagerie de positionnement associée à l’accélérateur..
Accélérateur Linéaire De Particules Radiochirurgie Stéréotaxique
Le système de référence pour le repérage utilisé est un cadre métallique dit de Leksell dont les montants et les vis de fixations ont été adaptés dans le service de neurochirurgie de l’hôpital Sainte Anne. La fixation de ce cadre stéréotaxique sur la voûte crânienne du patient nécessite une intervention chirurgicale à l’hôpital Sainte Anne au cours de laquelle quatre vis trans-osseuses à tête creuse sont implantées pour la durée de la procédure stéréotaxique. Cet artifice permet de repositionner le cadre dans les mêmes conditions pendant l’étape d’imagerie et ultérieurement au cours de la séance d’irradiation.
Le repérage de la lésion et des structures intracrâniennes en conditions stéréotaxiques, est réalisé par l’équipe des neurochirurgiens et des neuroradiologues de l’hôpital (Sainte Anne Paris), les moyens utilisés pour la localisation des lésions sont :
L’exploration angiographique stéréotaxique repose sur deux séries de clichés à longue distance (clichés pris à 5 mètres), une première série orthogonale (clichés de face et de profil) alors que la seconde décalée de 6 degrés va servir pour la vision stéréoscopique. Ces séries de clichés permettent au neurochirurgien de définir les contours de la malformation vasculaire et de déterminer ses coordonnées par rapport au cadre stéréotaxique dont les repères sont visibles. Les coupes scanners permettent la reconstruction du contour crânien et de retrouver les profondeurs de la malformation.
Metz. Radiothérapie De Haute Précision à Mercy
Le système de référence pour le repérage est celui proposé par la société Brainlab. Il est composé d’un ensemble d’éléments, associant principalement un support de masque, un masque bi-valve (comportant deux parties, antérieure et postérieure) et une antenne qui va assurer le repositionnement du système durant le traitement. Pendant la phase de préparation, les deux parties du masque rigide sont ajustées au plus près du crane du patient, puis une acquisition scanner (sans injection de produit de contraste) imageant l’encéphale et le dispositif de repérage est réalisée en coupes millimétriques.
Quelques jours avant la phase de préparation, un examen IRM est réalisé selon une séquence T1 gadolinium, pour acquérir les images des tissus mous. Le scanner de préparation est réalisé dans un temps très court après l’examen IRM pour éviter des différences de milieu trop importante selon l’évolution de la maladie.
L’examen IRM est recalé dans le repère de l’examen scanner car la qualité des images IRM, permet au médecin radiothérapeute de dessiner précisément les contours de la lésion et des organes à risques voisins. L’isocentre de traitement est automatiquement calculé au barycentre de la lésion et est référencé par rapport au support de masque et à l’antenne. Avant le traitement, dans le système d’imagerie de positionnement Exactrac (Brainlab) un second recalage est réalisé entre un « support de masque modélisé » et le support de masque du patient. Cette fusion permet de placer le barycentre de la lésion à l’isocentre de traitement dans le repère 3D du système d’imagerie Exactrac.
Traitement Par Radiothérapie Des Cancers
L’utilisation du masque thermoformé assure une bonne rigidité dans le positionnement de l’encéphale, et évite au patient la pose d’un cadre stéréotaxique au bloc opératoire. Cette approche est fiable grâce à la qualité et la précision de repositionnement des systèmes informatiques et d’imagerie « Exactrac ». Ce système d’imagerie associé à la table robotisée 6D (3 translations et 3 rotations) de l’accélérateur et au système de contention par masque permet de replacer la lésion avec une précision submillimétrique. Cette prise en charge dite « frameless » (sans cadre) est maintenant recommandée notamment quand les traitements comportent plusieurs séances.
Ces traitements de haute précision sont réalisés par un ensemble de mini faisceaux de photons (6 MV) convergent sur le volume cible. La collimation du faisceau d’irradiation délivré par l’accélérateur est possible soit par l’addition d’un micro collimateur multilames (société BrainLab) composé de lames en tungstène de 3 mm soit directement par le collimateur haute définition de notre accélérateur dédié Novalis Truebeam (lames d’épaisseur de 2, 5 mm).
En radiochirurgie, contrairement à la radiothérapie conventionnelle, des doses élevées (14 à 30 Grays) sont délivrées le plus souvent en une séance unique; cette contrainte requiert une très grande précision dans le repérage du volume cible à irradier. La planification d’un traitement est réalisée sur des coupes scanner et IRM recalées et a pour but d’envelopper toute la lésion sur une isodose d’enveloppe dite de référence (70 à 90 % pour l’équipe de l’hôpital Tenon ). Deux techniques sont mises en œuvre pour traiter les lésions :
Niort. L'hôpital En Pointe Dans Le Traitement Des Métastases Cérébrales
L’évaluation de la qualité de cette balistique est basée sur l’étude d’histogrammes dose/volume qui indiquent l’importance de la couverture dosimétrique de la lésion et le niveau de protection des organes à risques. Compte-tenu des niveaux de dose élevés, nous surveillons plus particulièrement le sur-dosage des tissus sains et le sous-dosage de la lésion. Dans le cas des cibles complexes par leurs formes, ou par leurs sites, (zones critiques: centre du langage, nerf optique. ..etc. ) le volume englobé par l’isodose de référence peut être diminué.
La technique adoptée est l’irradiation en position couchée associant un accélérateur linéaire le Novalis Truebeam STX, un micro-collimateur multilames dont les lames les plus fines font 2, 5 mm à l’isocentre, une table robotisée à 6 degrés de liberté, un système d’imagerie Exactrac.
Si le patient est traité avec cadre, sa tête est fixée dans un cadre stéréotaxique de Leksell modifié dans les mêmes conditions que lors du repérage. Le cadre est placé
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